DSM 5 - introduktion till DSM och till vad jag tänker göra med det

För länge sedan skrev jag ett inlägg om minskad sexlust som biverkning av SSRI-preparat. Signaturen Sofia frågade om jag kunde skriva om nedsatt sexlust, vad det är och hur man behandlar det. Jag tänkte att klart jag kunde, sen fick jag plötsligt ambitionsnivå och skulle kolla vad förslaget på nya DSM säger om det, och sedan blev det inget av.
Tills nu, för nu ska jag försöka starta ett inläggsserie där jag går genom förarbeten till de sexrelaterade diagnoserna i DSM-5. Min plan är att jag ska förena nytta med nytta. Det är bra för mig att läsa genom rapporterna ordentligt, och så sprider jag lite kunskap om forskningen. Att jag dessutom tror det kan bli roligt för mig att skriva det här är bara en till anledning att sätta igång.
Det jag har tänkt mig är alltså inte så mycket en redogörelse av diagnoserna för sig, punkt för punkt. Istället tänker jag sammanfatta lite forskning, ta in lite annat löst relevant och lyfta fram sådant jag tycker är intressant. Men först...

Vad är DSM?
DSM står för Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Den ges ut av APA (American Psychiatric Association, uttalas "apa", mycket skoj). Manualen innehåller diagnoskriterier för psykiatriska diagnoser. Kriterierna används dels inom vården och dels inom forskningen. Det är bra att alla har samma diagnoskriterier om man ska mäta hur vanligt det är med depression i olika länder. Det är också behändigt att alla som försöker behandla depression definierar depression på samma sätt, så att man kan jämföra resultaten. Och givetvis är det så att det hjälper att vårda en person om man har en vettig helhetsbild av problemen, med tillhörande kunskap om olika behandlingar.

Manualen revideras med jämna mellanrum. Den senaste versionen, DSM-IV, kom 1994. En revidering kom 2000, och det är den reviderade versionen av DSM-IV som jag är upplärd på. En ny version är på väg, den heter DSM-5 (arabisk nuffra istället för romersk - fresh!) och ska komma ut 2013. När man reviderar manualen ser man hur de gamla diagnoskriterierna har funkat och inte funkat, man studerar vad det har tillkommit i forskningsväg och försöker ändra på diagnoskriterierna så de funkar bättre.

Det finns flera diagnosmanualer och -system. Inom vården använder man kodning från ett diagnossystem som heter ICD-10, som även omfattar kroppslig sjukdom. Som jag har förstått det är tanken att man ska kunna "översätta" mellan den och DSM i stort sett smärtfritt.

Hur är diagnoserna uppbyggda?
Grupper
Diagnoser presenteras i DSM i grupper, efter likhet. Den gruppen jag kommer prata om heter Sexuella störningar och könsidentitetsstörningar. Kan vara kul att veta. Det kan också vara intressant att notera att kriterierna för vissa av sexstörningarna är könsspecifika.

Symptomdiagnoser
Diagnoserna är symptomdiagnoser. När man sätter diagnos på urinvägsinfektion ber man patienten att kissa i en burk och sedan kollar man efter en viss bakterie. Om det var en symptomdiagnos hade man istället frågat om man är kissnödig, om det svider att kissa och om man kissar blod. Hade man svarat ja hade man fått diagnos.

Diagnoserna är oftast formulerade på följande sätt: du ska må dåligt tillräckligt ofta, tillräckligt intensivt, under tillräckligt lång tid, och på tillräckligt många relevanta sätt. Att du mår dåligt ska inte kunna förklaras av någonting annat.

Varje diagnos har ett gäng symptom som man ska kunna kryssa i. Vissa symptom måste man uppfylla för att få diagnosen. Andra symptom kan komma i en lista där man ska kryssa för minst ett visst antal för att få diagnosen, men man behöver inte ha alla.

Förklaras inte av nåt annat
Ofta har diagnoserna ett tillägg om att problemen inte bättre ska kunna förklaras av nåt annat. Att man ser gröna gubbar kan vara ett tecken på schizofreni, men inte om man ser gröna gubbar när man är full och hög. Att man rasar i vikt kan vara ett tecken på ätstörningar, men inte om det beror på att man är magsjuk.

Är ett problem
DSM-diagnoser har en tendens att innehålla "orsakar kliniskt signifikant lidande" i sig. Det innebär alltså att problemet ska upplevas som ett problem, försvåra vardagen, eller utgöra fara för personen och/eller hennes omgivning. Som jag förstått det är det fullt DSM-rimligt att se gröna gubbar utan att få diagnos - om man är vettig samhällsmedborgare, har goda relationer och klarar sitt jobb.

UNS
I en diagnosgrupp finns det ofta en diagnos som heter UNS - utan närmare specifikation. Det gäller situationer där det uppenbarligen finns problem på området, men det finns ingen diagnos de passar in på. Det kan röra sig om sällsynta svårigheter, eller dignoser som det inte finns tillräckligt med forskning på för att man ska kunna sätta upp tydliga kriterier. Exempelvis klassas det som man kallar för hetsätningsstörning för ätstörning UNS.

Axlar
När man bedömer en person med DSM kan man placera tillståndet på flera axlar. Det kan vara bra att känna till, eftersom vissa diagnoser kräver att symptomen inte bättre förklaras av annan Axel I-störning, och då vill man veta vad axelsystemet innebär.

Axel I: Kliniska syndrom och andra syndrom som kan vara i fokus för klinisk utredning och behandling
i stort sett alla diagnoser, utom de på Axel II. Fobier, depressioner, tvång, ångest, substansrelaterade störningar - you name it! Sexuella dysfunktioner hör hit.

Axel II: Personlighetsstörningar och mental retardation -
låg intellektuell funktionsnivå, samt personlighetsstörningar som antisocial, narcissistisk eller borderline.

Axel III: Somatisk sjukdom/skada
om man har kroppsliga problem som är relevanta för diagnosen och behandlingen antecknas de här.

Axel IV: Psykosociala problem och övriga problem relaterade till livsomständigheter
här antecknar man relevanta problem i miljön, som att man inte har vänner, man mobbas på arbetsplatsen eller att man håller på att bli vräkt.

Axel V: Global skattning av funktionsförmåga
man sammanfattar hur personen klarar vardagen på en skala 0-100. 100 är att man är frisk och glad, relationer funkar och man klarar jobbet. 0 är fara för sig själv och omgivningen.

Specifiera om...
Efter diagnoskriterierna finns det ibland en lista på omständigheter kring diagnosen man vill specifiera närmare. Här är några vi kommer att se när vi tittar på förslag för DSM-5-diagnoser för sexuella funktionsstörningar.

Livslång (lifelong) eller förvärvad (acquired)
Om man alltid (innebär ofta "sedan man blev sexuellt aktiv") haft problemet, eller om problemet dök upp senare. Alltså skillnaden mellan att Emma aldrig fått orgasm och att Emma haft orgasmproblem senaste året.
Generaliserad (generalized) eller situationsberoende (situational)
Om problemet inträffar alltid sedan det började, eller bara i vissa situationer. Alltså skillnaden mellan att Nisse aldrig får upp den, och att Nisse får upp den på egen hand men inte tillsammans med Molly.
Partnerfaktorer (partner factors)
Eftersom man ofta är sexuell med partnern kan partnerns situation påverka en. Som att Lola alltid haft lust men inte nu på sistone när Erik inte haft nån lust att ha sex.
Relationsfaktorer (relationship factors)
Är relationen trasslig kan det färga av sig på de inblandades sexualitet. Det kan också vara saker som skillnader i sexuella preferenser.
Individuella sårbarhetsfaktorer eller psykiatrisk komorbiditet (Individual vulnerability factors or psychiatric comorbidity)
Problem som ångest kan påverka en även i sängen. Likaså kan tidigare erfarenheter av övergrepp göra det.
Kulturella/religiösa faktorer (cultural/religious factors)
Om man kommer från en bakgrund där mamma hotade med att skära av snoppen om man rörde vid den kan man få problem med att ha sex som vuxen. Sånt hör hit.
Medicinska faktorer relevanta för prognos, förlopp och behandling (With medical factors relevant to prognosis, course, or treatment)
Det finns mängder av somatiska åkommor som direkt eller indirekt påverkar hur man funkar sexuellt. Dem får man ta hänsyn till i behandlingen.

Diskussion
Grattis, nu vet ni mer om DSM än en psykstudent på termin 3! Mer än de flesta psykstudenter, faktiskt, för att kunna specar för sexstörningar i förslaget till DSM-5 är nördöverkurs. Nu ska jag bara skriva lite om hur man kan tänka kring den här typen av diagnoser. Jag tycker det är viktigt.

Diagnos förklarar ingenting
DSM-diagnoser är symptomdiagnoser, och det innebär att de förklarar noll om orsakerna bakom symptomen. När man får veta att man har urinvägsinfektion beror det på att snälla svåräcklade labbmänniskor hittat bakterier i ens urin. När man får veta att man har enures (utan somatisk grund) får man veta att man kissar på sig. Hur fick man veta det? Jo, man har sagt till läkaren att man kissar på sig.

En diagnos kan absolut vara klargörande genom att koppla ihop olika problem i ens liv till en helhet. Men den säger egentligen inte nåt man inte visste. Man kan lätt hamna i cirkelresonemang - man är ledsen för att man är deprimerad, men man är deprimerad för att man är ledsen. Kan vara bra att tänka på.

Diagnos, inte människa
Ett problem med diagnoser är att de kan sprida sig över större del av personen än de ursprungliga symptomen. Som jag skrev ovan behöver man för många av diagnoserna inte ha samtliga symptom på listan till 100% hela tiden. När man har en diagnos kan både personen själv och andra börja tänka att personen är sin diagnos till punkt och pricka. det kan också lätt bli att man förväntar sig att alla med den diagnosen är likadana.

Ett annat möjligt problem är att man kan hamna i en situation där man får en standardbehandling för sin diagnos, snarare än en behandling anpassad till individuella förutsättningar.

Diagnos -> vård
På ett sätt är det bra att man vill kvalitetssäkra vården genom att se till att vården vårdar riktiga sjukdomar. Problemet är att man kan må dåligt utan att riktigt uppfylla diagnoskriterierna för någon störning. Då kan man bli utan vård fast man skulle behöva det. Samtidigt är läkare också människor och fattar mycket väl när en person behöver hjälp, så de kan sätta diagnos på någon som egentligen inte uppfyller krav, bara för att personen ska få hjälp. det kan leda till att vissa diagnoser blir "slaskdiagnoser", typ att alla barn som behöver lite extra hjälp i skolan har ADHD. Det kan i sin tur leda till att diagnosen slutar tas på allvar.

Onda läkemedelsföretag etc
Det vore naivt att tro att forskning sker i ett moraliskt sterilt vakuum. Det vore också naivt att tro att läkemedelsföretag som har piller mot ett problem inte vill att problemet ska få en egen diagnos - det leder till ökad försäljning. Överlag finns det ekonomiska vinster i fler diagnoser för dem som tjänar pengar på vård - finns det diagnos så betalar försäkringen eller något annat socialt skyddsnät behandlingen.

Normer och sociala konstruktioner
När man läser DSM för första gången känner man lätt igen sig i allt. Det är inte konstigt - symptomen som räknas upp är sådant som händer alla då och då. För att få diagnos måste de dock vara onormalt många, starka och länge. Det finns ingen naturlig gräns för hur ledsen man kan vara eller hur mycket man ska hallucinera innan det blir onormalt. Även grupperingarna för symptomen är godtyckliga, om än baserade på forskning. Vi sysslar alltså i hög grad med skapande av normer och med sociala konstruktioner.

Detta betyder dock på intet sätt att lidandet hos personer som har diagnos är påhittat. Det är viktigt att komma ihåg att fast grupperingarna av symptom och gränser för hur många man ska ha är godtyckliga, så är lidandet faktiskt och riktigt.

Länkar till inlägg i serien
Störning i sexuellt intresse/upphetsning hos kvinnor
Störning av sexuellt intresse/upphetsning hos män
Erektil dysfunktion
Orgasmstörning hos kvinnor

Relaterade inlägg

Om transhumanism och erektionspiller

Om att DSM-5 erkänner att upphetsningen inte bara sitter i könet

Intressant! Läs även andra bloggares åsikter om dsm, dsm-5, dsm-iv, dsm-iv-tr, psykiatri, sexologi, sexuella störningar, diagnoser