DSM-5 - störning i sexuellt intresse/upphetsning hos kvinnor

Det här inlägget är ett i en serie av inlägg i samband med förslaget på utformning av DSM-5. Gå till sambandscentralen för mer info!

Hej, Sofia. Hoppas du fortfarande läser min blogg. Här kommer lite om det du efterfrågade.

I den versionen av DSM som används nu är diagnoser för minskad sexuell lust och minskad upphetsning olika. Lust (desire) är alltså att man är kåt och sugen på sex. Upphetsning (arousal) är att kroppen beter sig upphetsat; allt med att man blir våt och blodet rusar vild och hett.

Det som finns som förslag till DSM-5 är att man slår ihop dessa diagnoser för kvinnor - därmed gör man lustdiagnosen könad, förr var bara upphetsningsdiagnoserna det. Det nya namnförslaget skulle kunna översättas till ungefär "störning i sexuellt intresse/upphetsning hos kvinnor" och diagnoskriterierna (jag hoppas det går bra att jag inte översätter, säg till om det behövs) ser ut som så:

A. Lack of sexual interest/arousal of at least 6 months duration as manifested by at least 4 of the following indicators
(1) Absent/reduced interest in sexual activity
(2) Absent/reduced sexual/erotic thoughts or fantasies
(3) No initiation of sexual activity and is rarely or never receptive to a partner’s attempts to initiate
(4) Absent/reduced sexual excitement/pleasure during sexual activity (on all or almost all sexual encounters)
(5) Desire is rarely or never triggered by any internal or external sexual/erotic stimulus (e.g., written, verbal, visual, etc.)
(6) Absent/reduced genital and/or nongenital sensations during sexual activity (on all or almost all sexual encounters)

B. The problem causes clinically significant distress or impairment.

C. The sexual dysfunction is not better accounted for by another Axis I disorder (except another sexual dysfunction) and is not due exclusively to the direct physiological effects of a substance (e.g., a drug of abuse, a medication) or a general medical condition Addition of the following specifiers:
1) Lifelong (since the onset of sexual activity) vs. Acquired
2) Generalized vs. Situational
3) Partner factors (partner’s sexual problems, partner’s health status)
4) Relationship factors (e.g., poor communication, relationship discord, discrepancies in desire for sexual activity)
5) Individual vulnerability factors (e.g., depression or anxiety, poor body image, history of abuse experience)
6) Cultural/religious factors (e.g., inhibitions related to prohibitions against sexual activity)
7) With medical factors relevant to prognosis, course, or treatment

Historisk tillbakablick
Om man intresserar sig för sexologi dröjer det inte länge tills man stöter på Masters och Johnsons klassiska upphetsningskurva. William Masters och Virginia Johnson lät på 1960-talet ett stort antal par ha sex i deras laboratorium, och utifrån observationerna gjorde de en modell som de ansåg representera den mänskliga sexuella responsen.

Modellen består av fyra stadier:

Upphetsningsfasen - det strömmar till blod till genitalierna, man tänder till, och allt det andra som hör till.
Platåfasen - man är kåt, upphetsad och ägnar sig åt sexuella aktiviteter.
Orgasmfasen - njutningen når sin topp.
Avslappningsfasen - man kollapsar i en hög, pustar ut och tappar ståndet.

Mycket sexologisk forskning och överlag tänkande kring sexualitet har utgått från den här modellen. Men modellens allmängiltighet har ifrågasatts. När Masters och Johnsons sexterapi började användas i kliniska sammanhang blev man förvånad för vilka problem människor sökte hjälp. Det man hade väntat sig är att de flesta skulle vilja ha hjälp med prestationer eller problem med den fysiska upphetsningen. Det visade sig att det vanligaste problemet som kvinnor sökte för var att de inte hade något intresse för sex.

Under sena 1970-talet föreslog forskarna Kaplan och Lief oberoende av varandra en modell som delade upp skeendet i tre faser: lust, upphetsning och orgasm. Det är den modellen som används som grund för DSM.

Den har också fått kritik. Mer om det senare...

Hur vanligt är det att inte känna lust?
Det är svårt att veta hur vanligt det är att kvinnor har minskad sexlust. Till att börja med vill man kunna jämföra flera olika studier, och definitionen av minskad sexlust skiljer sig mellan studierna. Det är lite typiskt att den versionen av DSM jag använder mig av har ingenting att säga om hur länge och hur ofta lusten ska vara borta för att man ska möta diagnoskriterierna.

Siffrorna varierar mellan studierna, fynd man ser är allt från 27-32%, till 24-36%, till 16-46%. Jag har sett siffror på andra håll också, och om jag var tvungen att höfta skulle jag säga att var tredje kvinna säger att hon sällan är sugen på sex. Om man frågar, alltså.

Vill man ta det close to home har man i en svensk studie analyserat data från 1056 kvinnor som har varit sexuellt aktiva under senaste året visat att 89% rapporterade låg sexlust någon gång under året, för 29% var lusten låg ofta, nästan alltid eller alltid.

Måste det vara ett problem?
Men! Någonting man också finner i studier av kvinnors lust är att långt ifrån alla kvinnor störs av att de inte är sugna på sex. Om man tar den svenska studien jag pratar om ovan har man funnit att av de 29% som sällan kände sexsug upplevde 47% det som mycket besvärande, 40% upplevde det som något besvärande och 13% besvärades inte alls. Hur stor eller liten andel av kvinnor med låg sexlust besväras av det varierar, men forskningen verkar peka på att en stor del av kvinnorna som inte är sugna tycker inte det är ett problem.

Vissa kvinnor störs mer och andra mindre. Den vanligaste anledningen att tycka att den låga lusten är jobbig är att man har en partner, särskilt om partnern är missnöjd med sexlivet. Åldersgruppen som upplevde mest låg lust+besvär av det var kvinnor i åldrarna 25-44. I övrigt verkar det besvära kvinnor när lusten minskar i samband med andra förändringar i sinnet och kroppen - depression eller hormonförändringar till exempel.

Det är givetvis diskutabelt om man ska kunna få diagnosen om man känner noll lust, men även noll problem med det. Har man brutit benet är har man brutet ben oavsett hur mycket bryr sig, right? Samtidigt finns det en DSM-tradition av att ett problem inte är det om det inte upplevs så. Vissa identifierar sig som asexuella - är de sexstörda? Oavsett är lidande eller svårigheter ett kriterium. Och kliniskt spelar det egentligen mindre roll - det man inte stör sig på söker man inte vård för.

I begynnelsen var lusten... eller?

Ständigt återkommande brist (eller avsaknad av) sexuella fantasier eller önskan om sexuell aktivitet.

Så förklaras nedsatt sexualdrift i den reviderade upplagan av DSM-IV. Tanken bakom är lite att då och då blir man kåt, och då och då sitter man och fantiserar om sex och är sugen att sätta igång en omgång mellan lakanen. Men för att kunna säga vad som är avvikande måste vi först veta vad som är vanligt och normalt. Beskriver människor sin åtrå på det sättet?

I Kaplans modell kommer lusten först och sätter igång hela den sexuella förloppskedjan. Det är numera ifrågasatt. Det finns forskningsstödda förslag på att sexlusten inte kommer inifrån, utan är en reaktion, ett svar på yttre sexintryck. Enligt den modellen är all lust responsiv, kåtheten är vad man känner när man blir varse kroppens signaler. Upphetsningen kommer före lusten, alltså.

Överlag finns det kritik mot alla linjära framställningar av hur det här med kåthet och upphetsning går till. Det finns en betydligt mer invecklad modell som Rosemary Basson har föreslagit där lust, upphetsning och orgasm går mer i en cirkel. Den vinner på att stämma bättre in i en verklighet där upphetsning föder lust, orgasm föder upphetsning och kåtheten åker upp och ned under sexakten.

Kvinnor (och män) rapporterar långt fler skäl att börja hålla på med sex än att de är kåta. Man kanske vill vara nära sin käresta. Eller så är det en person man är attraherad av, vilket ju inte behöver betyda att man konstant är kåt i personens närvaro. Eller så vet man att sex brukar vara ruskigt skönt så man sätter igång. Kåtheten behöver inte vara med från början, utan kan växa till sig under tiden.

Med allt detta i bagaget ser vi att det inte funkar att störningsförklara frånvaro av spontan kåthet. Det är vanligt att människor behöver en knuff i sexriktningen och blir mer och mer tända när det väl hettar till. I en studie rapporterade 78% av kvinnor att de var sexuellt aktiva och nöjda med läget. 77% angav att de ansåg sex vara väldigt viktigt. Ändå berättade flertalet att de sällan (0-2 gånger/månad) upplevde lust till sex.

Om ni nu tittar på symptomlistan i förslaget till DSM-5 är den längre än "Ständigt återkommande brist (eller avsaknad av) sexuella fantasier eller önskan om sexuell aktivitet." Istället finns nu flera symptom som man ska uppfylla för att få diagnosen. Att de är fler och olika speglar helt enkelt att forskningen verkar tyda på att lust inte alltid funkar enligt en trestegsmanual.

I min fantasiih
Det här med fantasier, förresten. Majoriteten av kvinnor berättar inte om fantasier när de pratar om sin lust i egna ord. Då blir det också missriktat att ha fantasier som krav för att vara sexuellt normal. En intressant sak som framkommer dock är att fantasier ofta används som ett verktyg för att maxa kåtheten som redan finns. När man behandlar kvinnor med sexuella problem kan man rekommendera att fantisera under sex - för att lättare hålla kvar lusten, bli mer upphetsad och lättare få orgasm.

Hur sällan är sällan?
I DSM-IV står det att symptomen ska vara ständigt återkommande brist eller avsaknad av. Det kanske låter klart och tydligt tills man ska sätta diagnos och det står ingenstans hur långvariga och ständiga problemen ska vara för att vara vårdberättigande. Det rimmar förstås sisådär med DSM:s mål om enhetlig forskning och likvärdiga diagnoser. I femman föreslår man att problemen ska vara i minst sex månader. Dessutom ska de uppträda vid minst 75% av sexuella situationer. Eftersom inte alla har tillgång till sexuella situationer att observera sexlust i föreslår man också att man ska kunna diagnostisera på bara långvarigheten, om det är rimligt i sammanhanget.

Men hur var det med upphetsningen?
Ja, nu har vi pratat om lust och kåthet, men vad hände med lubrikation och erektion? Det som i DSM-IV-TR romantiskt uttrycks som "sekretion och avsvällning av yttre genetalia eller förmåga att behålla den sexuella responsen till den sexuella aktiviteten är avslutad"?

Man har funnit att kroppen och sinnet brukar säga samma sak. Vill inte den ena så vill inte den andra. Dessutom har det helt enkelt visat sig finnas stor skillnad mellan hur man uppfattar sin fysiska upphetsning och hur det förhåller sig vid objektiv medicinsk observation. Kan kan vara hur blöt som helst och ändå känna sig okåt i kroppen.

Eftersom det tycks vara sällsynt med kvinnor som är kåta i huvudet men inte kroppen föreslår man nu att göra det fallet till Sexuell Störning UNS.

Partnerfaktorer
Som jag nämnt brukar kvinnor se sin låga drift som ett problem i högre grad om de har partner. Givetvis spelar partners in i hur ens sexualitet fungerar, Och det kan röra sig om både problem i relationen och problem i sexlivet. Signifikanta faktorer för låg sexlust hos kvinnor är exempelvis:

• partnern är mer på sexuellt än kvinnan
• partner smeker fel
• partner tycker kvinnan gör fel när de har sex
• partner har sexuella behov kvinnan inte känner att hon kan tillfredställa
• kvinnan har sexuella behov partnern inte kan tillfredställa
• kvinnan finner inte partnern attraktiv

Under inga omständigheter!
Som vanligt är det lite riskabelt att sjukdomsförklara för mycket. Brotto, vars rapport är viktigaste grunden för det här inlägget, anmärker att man ska tänka till lite mer om man verkligen ska ha "generaliserad eller situationell" med. Att man inte kan bli kåt i vissa situationer kan faktiskt mycket väl vara normalt och rimligt. Det kan vara situationen och inte kvinnan det är fel på.

Kort översikt över hur "[w]ith medical factors" kan se ut
Alla problem med smärtor kan orsaka minskad lust, men givetvis är risken högre om det rör sig om smärtor i sexrelevanta delar av kroppen. Även medicinska tillstånd som är mer obehagliga än pinsamma kan leda till minskad sexlust - urinläckage, till exempel. Andra sexuella problem kan leda till att man tappar lusten. Exempelvis kan man tappa lusten helt om man förlorar förmågan att få orgasm. Samlagssmärtor. Att man tappar ståndet.

Hormonförändringar av alla slag kan påverka. Naturliga - som klimakteriet eller att man blir äldre. Tillförda hormoner - som olika hormonbehandlingar, eller hormonella preventivmedel. Särskilt män är känsliga för låga testosteronnivåer, medan kvinnors kåthet och hormoner har en mer komplex relation.

En del mediciner har minskad sexlust som biverkning. Jag har tidigare bloggat om SSRI-preparat, men även vissa medel mot epilepsi kan medföra sänkt lust. Vissa parkinsonmediciner kan medföra såväl ökat som minskat sexuellt intresse, det förra är dock vanligare...

Jag sa kort, va? Jag tror jag ska satsa ett helt eget inlägg på hur sjukdom och medicinering kan påverka hur man fungerar sexuellt.

~*~

Källor jag har använt mig av:
Hemsida för förslaget på DSM-5, främst sidorna om den relevanta diagnosen
Min lilla röda MINI-D IV som innehåller diagnostiska kriterier enligt DSM-IV-TR
Sexologi under redaktion av P. O. Lundberg, andra upplagan.
Sexual Dysfunction: a guide for assessment and treatment av John P. Wincze och Michael P. Carey, släppt 2001 av The Guilford Press. Andra upplagan.

Tapetmönstret på bilden kommer härifrån.

Intressant. Läs även andra bloggares åsikter om dsm, dsm-5, nedsatt sexualdrift, sexlust, lust, luststörning, upphetsning