DSM-5 - Erektil dysfunktion

Det här inlägget är ett i en serie av inlägg i samband med förslaget på utformning av DSM-5. Gå till sambandscentralen för mer info!

Att inte få upp den, alltså. Det måste ändå vara sexproblemens sexproblem. Det är det de flesta tänker på när man säger "inte kan genomföra ett samlag" eller "inte kan ha sex". I svenska DSM-IV heter det "Impotens", och det säger väl en hel del om hur centralt det är för mannen att få upp den. Utan erektion är mannen impotent - maktlös. Det är förresten på grund av det dumma i namnet som diagnosen numera heter Erectile Dysfunktion på engelska och jag tror det är tänkt att man ska kalla de för erektil dysfunktion på svenska i framtiden.

Just eftersom en slak penis är så självklart underförstått ett problem i sexet blir det särskilt intressant att läsa diskussioner om diagnosen. För det är i diskussionerna man inser hur många frågetecken det finns. I fallet med den här diagnosen har jag haft tillgång till både artikeln med förslaget på ny diagnos, och till olika experters reaktioner.

Så, vi börjar med de föreslagna nya kriterierna:

A. Failure to obtain or maintain an erection until completion of the sexual activity or a marked decrease in erectile turgidity on all or almost all of sexual activity for at least 6 months duration.

B. The problem causes clinically significant distress or impairment

C. The sexual dysfunction is not better accounted for by another Axis I disorder (except another Sexual Dysfunction) and is not due exclusively to the direct physiological effects of a substance (e.g., a drug of abuse, a medication) or a general medical condition

Addition of the following specifiers:
1) Lifelong (since the onset of sexual activity) vs. Acquired
2) Generalized vs. Situational
3) Partner factors (partner's sexual problems, partner's health status)
4) Relationship factors (e.g., poor communication, relationship discord, discrepancies in desire for sexual activity)
5) Individual vulnerability factors or psychiatric comorbidity (e.g., depression or anxiety, poor body image, history of abuse experience)
6) Cultural/religious factors (e.g., inhibitions related to prohibitions against sexual activity)
7) With medical factors relevant to prognosis, course, or treatment

Hur vanligt är det?
Här tänker man att det ska finnas all forskning, men det verkar som vanligt finnas mindre än man tror och väldigt spretigt. Det kan förstås bero på att DSM-IV-kriterierna börjar med följande:

Ständig eller återkommande oförmåga att uppnå tillräcklig erektion eller bibehålla tillräcklig erektion tills den sexuella aktiviteten är avslutat.

En van läsare märker genast att det inte står hur länge man ska haft problemet, eller hur ofta. Och när är den sexuella aktiviteten avslutad?

Siffrorna jag har sett i DSM-sammanhang ligger någonstans mellan 5-55%. En studie som ligger till grund för tidskriterier mätte män mellan 16 och 44 år och fann att 5,8% hade problem minst en månad senaste året, men ca 0,8% hade problem i minst sex månader senaste året. Vad man får för siffror beror givetvis på hur man frågar. Om man frågar "har du någonsin haft problem med att ståndet inte infann sig så mycket, länge eller hårt som du ville?" så kommer man nog få siffror på ca 100%.

Hur länge är för länge?
Segraves, som skrev förslaget för DSM-5, erkänner villigt att gränserna han sätter upp är godtyckliga. Han (antar det är han, människan heter Robert) sätter upp dem ändå, minst 6 månader ska man ha problem, och vid minst 75% av försöken. Att det blev just sex månader baseras på den ovan nämnda studien där det är betydligt vanligare att man har problem i en månad än ett halvår. Han föreslår också att den tidsgränsen inte ska behövas om det finns uppenbar orsak till problemen.

Han får givetvis kritik. Det påpekas exempelvis att gränsen han satte grundas i en studie på män i åldrarna 16-44, och den gruppens ståndsiffror kan knappast generaliseras till alla vuxna män. Det är fullt normalt att inte ha lika lätt för att få upp den med stigande ålder. Om man tänker att diagnos ska användas som verktyg i behandling kan man tycka att det kan vara onödigt att vänta med behandlingen i ett halvår - behandling funkar minst lika bra för män som haft problem en kortare tid och besparar patienterna onödiga problem medan de väntar på den magiska gränsen.

Om ett träd faller i skogen och ingen hör det...
DSM-diagnoser kräver ofta att personen ska lida av symptomen, så även den nuvarande diagnosen. Förslaget till femman är att man ska ta bort det som krav för diagnosen - men man ska ha det som krav för behandling. Man tänker att det skulle underlätta forskning - då kan man använda DSM-kriterier för att se hur vanligt det är att inte få stånd, oavsett om man bekymras av det eller inte. Samtidigt är det rimligt att ha lidande och besvär som krav för behandling - dessutom lär personer som inte besväras av att de har svårt med ståndet inte söka vård för det.

The blue pill
Senast DSM reviderades var när man justerade DSM-IV till DSM-IV-TR. Det var 2000, Viagra kom 1998. Mycket har hänt sedan dess. Och den stora frågan är hur man ska se på orsakerna och behandlingen.

Artikelförfattaren poängterar att man på sistone har mer och mer börjat tänka att det finns en kroppslig, snarare än psykisk, anledning till att man har svårt med erektionen. Han förklarar det inte minst med att oavsett orsak hjälper mediciner att få erektionen tillbaka, och då tänker man baklänges och antar att orsaken var kroppslig. Han påpekar också att om man finner kroppsliga problem hos en man med erektionsproblem så antar man ofta att det är det som är grunden, trots att även en man med kärlsjukdom eller diabetes kan ha erektionsproblem av psykiska anledningar.

En av experter som uttalat sig kommenterar dock att det finns massivt stöd för att majoriteten av frånvarande stånd frånvarar av kroppsliga orsaker. Kul parentes: när jag läste den expertens text tänkte jag "värst vad hen pratar om fysiologiska orsaker". Sedan kollade jag på var personen jobbade och arbetsplatsen innehöll ordet Pharmaceuticals. Jag kände mig hälften skitsmart hälften foliehatt.

Överlag tycker jag man hela tiden hittar uttalanden som berör ståndets värde för sexuell prestation. En expert kommenterar att även om man kan med piller få erektion finns problemet med att man inte kan få stånd naturligt kvar. Hen berättar att hen har en patient som säger att han påminns om att han "är impotent" varje gång han tar medicinen. En annan expert tar upp att ett sätt att behandla problem med stånd är att ändra klientens attityd till sex, så man inte ser sex utan stånd som misslyckat. Ytterligare en expert påpekar att det även är "normala" män som efterfrågar och tar mediciner för att säkra ståndet.

När kroppen hindrar snoppen
Ja, det finns alltså en del kroppsliga sjukdomar och skador som ökar risker för problem med erektionen. Att man har erektionsproblem och en sjukdom som ofta leder till att man inte blir hård betyder inte att det hänger ihop. Och det är viktigt att minnas att inte alla med exempelvis hjärtsjukdom besväras av problem med erektion.

Det kanske är föga överraskande att hjärt- och kärlsjukdomar påverkar erektionen, eftersom den beror på blodtillströmning till penis. Hos män från medelåldern och uppåt kan erektionsproblem vara ett tidigt varningstecken på problem av den typen. Jag inser att män 50+ inte är min bloggs kärnläsare, men om nån läser - sitt inte hemma och skäms om du inte är lika hård som du brukade vara, gå till läkare och kolla att blodet pumpar som det ska!

Jag har för mig att cancer, diabetes och hjärt- och kärlsjukdomar tillsammans står för en betydande del av alla dödsfall i sjukdom, och de kan alla påverka erektionen. Diabetes är en annan vanlig sjukdom som slår hårt mot erektionen. Diabetes påverkar dels blodkärl och dels nerver och hur de kommunicerar med varandra. Cancer i sig behöver inte påverka sexlusten eller -förmågan, men givetvis kan man tappa lusten av rent psykiska orsaker. Cancerbehandlingar har däremot ofta erektionsproblem som biverkning.

Njursjukdom kan påverka många faktorer i sexlivet, och däribland erektionen (men också orgasmen och kåtheten). Levercirros sänker periskopet genom hormonrubbningar, oavsett om leverproblemen är en följd av hepatit eller alkoholmissbruk. Alkohol i lägre doser verkar i sig inte förändra varken lusten eller ståndet, av det materialet jag har att döma.

Det här är bara ytan av ett isberg av sjukdomar, skador och biverkningar som kan leda till problem med att få eller behålla stånd. Mitt i allt kan det vara bra att blunda, skaka på huvudet, och tänka att det faktiskt kan vara något så enkelt som att man är stressad och nervös.

~*~

Källor jag har använt mig av:
Hemsida för förslaget på DSM-5, främst sidorna om den relevanta diagnosen
Min lilla röda MINI-D IV som innehåller diagnostiska kriterier enligt DSM-IV-TR
Sexologi under redaktion av P. O. Lundberg, tredje upplagan.
Sexual Dysfunction: a guide for assessment and treatment av John P. Wincze och Michael P. Carey, släppt 2001 av The Guilford Press. Andra upplagan.

Intressant. Läs även andra bloggares åsikter om erektion, stånd, erektil dysfunktion, impotens, dsm, dsm-5