DSM-5 - Orgasmstörning hos kvinnor

Det här inlägget är ett i en serie av inlägg i samband med förslaget på utformning av DSM-5. Gå till sambandscentralen för mer info!

Ja, nu var det alltså ett tag sedan jag bloggade om sådant här. Under tiden har jag lyckats föreläsa om DSM-5 för ett gäng studenter från Uppsalas psykologutbildning som deltog i studentordnad sexologihelg. Jag fick titeln "föreläsare" i programmet och kvällen innan min föreläsning var jag den enda nakna människan i bastun. Av det kan vi dra flera slutsatser. En slutsats är att om man vill se min naken kan man boka mig som föreläsare.

Från det ena till det andra. Idag ska vi prata om orgasmstörning hos kvinnor, som en första del i tre genomgångar av orgasmproblem. Som ni kanske förstår kan problem med orgasm delas upp i två kategorier: 1) för mycket/tidigt, 2) för lite/sent. Medan män kan DSM-diagnostiseras både om de kommer sent eller tidigt finns det ingen diagnos om tidig orgasm när det kommer till kvinnor. Det är helt enkelt för få som klagar, så man har inte haft nån möjlighet eller känt större behov av att forska ordentligt på det. Jag tror också att i fallet med de kvinnor som får orgasm av helt osexiga saker (typ träning), vilket kan leda till bekymmer i vardagen, tänker att orsakerna inte är psykiska utan sitter i kroppen.

Och utan mycket mer försnack presenterar jag det som nu är förslaget på kriterier för diagnosen orgasmstörning hos kvinnor:

A. At least one of the two following symptoms where the symptom(s) must have been present for at least 6 months and be experienced on all or almost all occasions of sexual activity:

1. Marked delay in, marked infrequency, or absence of, orgasm

2. Markedly reduced intensity of orgasmic sensation

B. The problem causes clinically significant distress or impairment

C. The sexual dysfunction is not better accounted for by another Axis I disorder (except another Sexual Dysfunction) and is not due to the effects of a substance (e.g., a drug of abuse, a medication) or a general medical condition

Addition of the following specifiers:

1) Lifelong (since the onset of sexual activity) vs. Acquired

2) Generalized vs. Situational

3) With concomitant problems in sexual interest/sexual arousal

4) Partner factors (partner’s sexual problems, partner’s health status)

5) Relationship factors (e.g., poor communication, relationship discord, discrepancies in desire for sexual activity)

(6) Individual vulnerability factors or psychiatric comorbidity (e.g., depression or anxiety, poor body image, history of abuse experience)

(7) Cultural/religious factors (e.g., inhibitions related to prohibitions against sexual activity)

(8) With medical factors relevant to prognosis, course or treatment

Kom du?
Till min stora tillfredställelse rapporterar Cynthia A. Graham som skrivit artikeln att det tycks vara svårt att hitta en bra definition av orgasm. Om man ber människor att beskriva deras orgasmer blir berättelserna olika, både från person till person och för olika orgasmer hos samma människa. En del berättelser kretsar mer kring den psykiska upplevelsen, andra kring kroppen. Man kan beskriva en orgasm som en våg som sköljer genom kroppen eller som ett ögonblick där kroppen helt löser upp sig. Man kan beskriva en pulserande känsla eller total barnslig lycka i att åka karusell. Orgasmer upplevs och beskrivs olika. En intressant detalj är dock att, bortsett från några skillnader i anatomi, har man inte funnit skillnader i mäns och kvinnors beskrivning av orgasm när man har undersökt saken.

När jag snackade DMS-5 med Uppsalastudenter berättade jag att man tidigare ansåg en viss typ av spänningsmönster i underlivsmuskulaturen vara definierande orgasm, ett typiskt sätt att konstatera orgasm i laboratorium. Numera verkar man anse att en del orgasmer uppträder utan de här muskelkontraktionerna. En av killarna där sa uppgivet att nu kan man verkligen inte längre veta om tjejen kom.

Var kommer orgasmen ifrån?
Det är fascinerande hur känsligt och laddat det är att diskutera vad som framkallar orgasm hos kvinnor. Frågan har många dimensioner - biologisk, kulturell, politisk, personlig. Man talar lätt förbi varandra i huruvida man pratar om vad som är vanligt och vad som är möjligt och bittra strider uppstår.

Sanningen är att det i nuläget är ganska suddigt, det här med hur orgasmer uppstår. När man kategoriserar orgasmer brukar man utgå från just vad som stimulerades för att kvinnan skulle komma. Det är vanligt att skilja på klitorisorgasm och vaginal orgasm. Men vad får man vaginal orgasm av? Man vet ju nu att klitoris är mer än bara ollonet, och är i så fall vaginala orgasmer också klitorisorgasmer, om de uppkommer av att de inre delarna av klitoris stimuleras? G-punkten, är den också klitoris, eller är det en egen struktur? Nuförtiden har man börjat tala om tre typer av orgasm: klitorisorgasm, vaginal orgasm och orgasm av stimulering av livmoderstappen.

Det finns i nuläget inte ett enda system som alla är överens om. Man kan ofta undra om det ens är meningsfullt att kategorisera upp orgasmer på det sättet, för är det olika orgasmer eller samma upplevelse fast framkallad på olika sätt. Ibland beskrivs skillnader i orgasmkänslan beroende på hur den framkallades, men de är knappast samma för alla. Och om man ska koppla orgasm till särskilda delar av kroppen, hur ska man då hantera alla orgasmer som uppstår av stimulering av annat än könsdelarna eller utan någon fysisk stimulering alls?

Hur orgasmen kommer från underlivet till hjärnan är inte heller solklart. Det verkar som att även om banorna i ryggmärgen används, så finns det också förbindelser som går utanför ryggraden - ungefär 50% av kvinnor med ryggradsskador kan få orgasm. Det gäller såväl orgasm av stimulering av andra erogena områden än underlivet (som brösten, dessutom är det inte ovanligt att området precis ovanför skadan blir extra känsligt) som exempelvis penetrationssex.

Men liksom, evolutionärt?
Varför kvinnor över huvud taget får orgasm är en fråga jag sett ställas och besvaras många gånger. En vanlig förklaring att orgasmen suger in sperma så att man lättare blir gravid. I DSM-artikeln jag utgår ifrån ansluter man sig snarare till forskarna som hävdar att orgasmen helt enkelt råkade finnas där och finns nu kvar eftersom det inte fanns någon evolutionär nackdel med att kunna komma.

Vad jag vill se är någon som förklarar för mig vad män ska med orgasm till. Medan evolutionen tas upp i artikeln om kvinnlig orgasm nämns den inte i artikeln om manlig. Det är betydligt mer självklart att diskutera och ifrågasätta kvinnors förmåga att få orgasm än männens.

Freud, var så god och kom in!
Jag har väldigt lite erfarenhet av diskussioner eller artiklar om kvinnlig orgasm där Freuds uppdelning i mogen vaginalorgasm och omogen klitorisorgasm inte kommer upp. Jag vet själv inte vad Freud har sagt om det, men jag tänkte ta upp ett par intressanta och relevanta saker i det här DSM-förarbetet.

För det första kan det vara kul att veta att i första versionen av DSM där sexuella problem togs upp, DSM-III, kunde kvinnor få orgasmstörningdiagnos om de kom av klitorispill men inte av knullande. I DSM-IV-TR som jag har står det att "[k]vinnor uppvisar stor variation när det gäller typ av stimulering eller vilken stimuleringsintensitet som krävs för orgasm". Nuförtiden ser man alltså många möjliga vägar till sunda friska APA-godkända orgasmer.

För det andra refererar man till forskning från sena 00-talet där man hittat att kvinnor som får vaginalorgasm använder färre omogna försvarsmekanismer och är mer nöjda med sin psykiska hälsa och relationer än kvinnor som får klitorisorgasm. Det jag tycker är mer intressant än fynden är själva grejen att man uppenbarligen fortfarande forskar på den här typen av frågeställningar.

Så, hur vanligt är det?
Vad är normalt? Är orgasm egentligen nåt man "ska" kunna få? I en omfattande amerikansk studie rapporterade 60% av kvinnor att de ofta eller alltid fick orgasm vid onani, mot 29% som kunde säga samma sak om orgasm vid partnersex. (Motsvarande siffror för män var 80% och 75%).

Som vanligt är det svårt att jämföra studier eftersom de definierar orgasmproblem olika. Även om alla hade utgått från befintliga DSM-kriterier hade det varit svårt, för i DSM-IV talar man om "ständig eller återkommande fördröjning eller avsaknad". Hur stor fördröjning? Hur sällan är för sällan? Under hur lång period? Tolkningsutrymmet är omfattande.

Om man tittar på studierna som citeras är det ungefär 3-25% som rapporterar att de inte kunnat uppnå orgasm i flera månader. Ju kortare tidsperiod frågan gäller desto fler rapporterar problem, medan ser man på studier som undersöker om de som svarar aldrig fått orgasm får lägre procent.

Påtagligt lidande och relationssvårigheter
Som med mycket annat i DSM ska man tycka att man har problem för att uppfylla diagnoskriterierna. Och det är inte så att kvinnor ger upp sex för att orgasmen inte vill dyka upp. I en studie från 1978 sade 63% av kvinnor sig ha svårigheter med upphetsning och orgasm, men 85% i den här gruppen sade att de var nöjda med sin sexuella relation. I modernare studier ser man att ungefär 30-50% av kvinnor som har mycket svårt att få orgasm som är mycket missnöjda med sitt sex.

Här kan man förstås fundera om de är nöjda helt enkelt för att de har låga förväntningar. Eller, andra sidan av myntet, om det verkligen är sunt att ha spektakulära förväntningar på att sex alltid ska vara som fyrverkerierna på nyår. Man tänker i alla fall att förväntningarna speglar hur missnöjd man blir om orgasmförmågan förloras. 43,3% av kvinnor (och 48,7% av män) i en studie från 1990-talet höll med om att sex utan orgasm inte kan vara riktigt tillfredsställande. Man kan spekulera om att det är personer med den inställningen som uppfattar utebliven orgasm som stort problem i sexlivet.

En annan sak man kan tänka på när man talar om missnöje med sexlivet är att sex för de flesta inte enbart handlar om det fysiska. Det verkar som att man kan förutspå mer om hur nöjd man är med sitt sexliv utifrån hur relationen med partnern funkar än utifrån hur ens kropp fungerar för tillfället. Generellt sett kan man alltså få alla orgasmer i världen och ändå tycka att sexet är piss om man tycker hjärtligt illa om partnern.

Varför inte - kroppen
Ålder är en faktor man gärna tänker kan påverka orgasmförmågan, men resultat från forskning är blandade. Man kan tänka att fysiologiska förutsättningar hos äldre kvinnor är något sämre, men det kan vägas upp av att man är erfarnare och vet vad man gillar. Man spekulerar också i att klimakteriet kan minska orgasmförmågan, men det verkar som att man inte har funnit tydliga svar.

SSRI-preparat verkar påverka orgasmförmågan hos kvinnor mer än hos män, och inte till det bättre. The good news är att det verkar som att man kan medicinera bort den här biverkningen hyfsat med sildenafilpreparat. Diabetes, MS och hormonstörningar leder gärna till ökad risk för orgasmsvårigheter.

Det finns stöd för att det kan finnas medfödda faktorer i hur lätt man har att få orgasm. Genom tvillingstudier har man sett att ca 30-50% av variationen i hur lätt det är att få orgasm förklaras med medfödda förutsättningar. The good news här är väl att det innebär att 50-70% förklaras av miljön och individuella faktorer - någonting man har en möjlighet att påverka.

Varför inte - psyket, kulturen och relationerna
Om man tittar på världen i stort hittar man nog ganska få kulturer där förutsättningarna för kvinnlig orgasm är optimala. På många håll har kvinnor (och män) inte så mycket möjlighet att välja partner som de just här och nu tycker är attraktiv och stimulerar dem bra. Att sex ska vara orgasmframkallande är nog ganska lågprioriterat i samhällen där man kan vänta sig att spricka vid förlossning utan att nån syr igen en sen.

Men även i västvärlden är klimatet för kvinnlig orgasm rätt kass. Det som kallas för sex är inte det som är vanligaste vägen för kvinnor att komma. Dygd och svalt intresse för sex utanför kärleksfull parrelation är fortfarande i ropet. Pornografi och annat upphetsande material riktar sig med lite undantag till män. Både flickebarn och vuxna kvinnor saknar språk för att beskriva för sitt kön. Kvinnlig anatomi kräver mer precision i hanteringen än manlig, samtidigt som sex bara ska hända av sig självt och det anses avtändande att ge instruktioner. Att smeka sig själv under samlag ses som tecken på att partnern inte räcker till och hen kan bli sårad.

Med tanke på allt detta är det bra jobbat att en tredjedel av kvinnor ändå ofta eller alltid kommer under partnersex.

Någonting som är betydligt vanligare hos kvinnor som aldrig fått orgasm än hos kvinnor som får det är att inte onanera. Att man inte onanerar innebär att man inte får möjlighet att utforska och lära känna sin kropp, att i lugn och ro få veta både hur man framkallar orgasm och hur det känns att vara på väg. Att man inte onanerar kan också innebära att man upplever att sexuell njutning är fel och syndigt, att det känns otrevligt att röra sitt kön, att man inte är bekväm med sig själv som köttslig varelse. Behandlingar mot orgasmproblem innefattar ofta såväl onaniträning som samtal om ens sexbild.

Det finns massor av andra föreställningar som inverkar på orgasmförmågan, exempelvis negativ kroppsuppfattning, att man känner sig ful och oattraktiv. Och hur påverkar det orgasmen? Ja, kanske inte direkt, men oftast är orgasm inte det första som händer i sex...

Grunda med bra sex.
Ja, någonting man verkar se som är mönster är att kvinnor som inte får orgasm är ofta missnöjda med fler inslag i sitt sexliv. Det kan vara relationsfaktorer som gör att sexet inte känns hundra. Det kan vara att aktiviteterna man ägnar sig åt när man ligger inte är det man helst hade velat göra. Att man inte är fokuserad på sexet utan distraherad och tänker på annat kan duktigt sänka intensiteten i upplevelserna och helt enkelt göra att man aldrig blir tänd nog för att det ska säga boom.

Forskning stödjer att det är vanligt att kvinnor som söker hjälp för orgasmproblem visar sig även ha låga nivåer av lust och upphetsning. I DSM-IV-TR står det att för diagnos ska orgasmen utebli trots att man har en "normal upphetsningsfas". Detta tar man bort nu, eftersom det tycks vara undantag att orgasmen inte kommer trots att man är kåt som fan. (Det gäller alltså situationer där det inte finns en fysiologisk förklaring)

What else is new?
I DSM-IV-TR talar man om fördröjd eller utebliven av orgasm. Nu föreslår man också att lägga till minskad intensitet. Orgasm ses alltså inte som on/off-fenomen utan man kan även uppleva att orgasmerna är närvarande men knappt märkbara.

Man vill också fokusera mindre på fysiologiska tecken på orgasm och mer på upplevelsen. Som Uppsalagrabben och många före honom konstaterat är det svårt att som utomstående säkert veta att kvinnan kommit. Utöver det är det just den egna upplevelsen man söker vård för och diagnostiseras efter.

Man funderar också om det här med lidande och svårigheter ska vara ett nödvändigt kriterium för att få diagnos, eller om man ska se det som en skala. I kliniskt arbete är det förstås så att det är avgörande att man upplever sig ha ett problem. I forskning är det däremot värdefullt att även kunna arbeta med personer som inte upplever orgasmsvårigheterna som ett problem, inte minst för att försöka ta reda på vad som skiljer grupperna åt.

~*~

Källor jag har använt mig av:
Hemsida för förslaget på DSM-5, främst sidorna om den relevanta diagnosen
Min lilla röda MINI-D IV som innehåller diagnostiska kriterier enligt DSM-IV-TR
Sexologi under redaktion av P. O. Lundberg, tredje upplagan.
Sexual Dysfunction: a guide for assessment and treatment av John P. Wincze och Michael P. Carey, släppt 2001 av The Guilford Press. Andra upplagan.
Molnen på bilden kommer härifrån, tror jag...

Läs även andra bloggares åsikter om dsm-5, dsm, orgasmstörning, orgasm, kvinnlig orgasm, jättemycket spännande