KVINNA I TRETTIOÅRSÅLDERN: Ett fall för privatsexologen Drew Deckard

You are now about to witness the strength of Tanjas förmåga att roa sig själv.

Jag hade en hemtenta i sexologin, i den första kliniska kursen, diagnosmanualer och så. Sånt som är mitt område, liksom. Och så var det hemtenta, då. Och typ det här var kraven. Jag klistrar in dem för att ni senare ska uppskatta hur jag faktiskt fick med allt.

Frågor att belysa:
Vilka tänkbara orsaker beskrivs i forskningslitteraturen?
Finns det skillnader beroende på kön?
Hur ser dagens samhälle på detta problem? Hur kan det påverka individen?
Finns det kulturella skillnader när det gäller synsättet på just denna sexuella
”dysfunktion/problematik”?
Hur har man betraktat denna ”dysfunktion/problematik” rent historiskt?
Hur har diagnoskriterier sett ut över tid?

Jag ignorerade tentan i veckor. Jag prokrastinerade storartat. Fallet som skulle ligga till grund skulle komma upp senare, och fallet kom upp, och jag bortsåg mest från dess existens. Sedan tänkte jag att fallet kanske skulle inspirera mig. Det gjorde det inte.

En kvinna i 30-årsåldern söker sexologmottagningen för bristande sexuell lust. Hon har ett barn som är två år.
Lever i en relation sedan 6 år tillbaka. Hon uppger att de trivs bra ihop men har inte haft sex sedan deras barn föddes.

Sen var det en vecka kvar och jag fick geniryck och skrev hela som en noirdeckare. Då var det plötsligt roligt. Sen satt jag och var lite orolig över att inte få godkänt (vore fett värt iofs, men hade ju ingen lust att skriva det här som vanligt tent, det var ju problemet till att börja med...), men fick idag det glädjande beskedet att jag inte bara är godkänd, utan väl godkänd. Så var så goda och njut. Det här är det finaste jag nånsin skrivit i genren hemtenta, och jag har skrivit många hemtentor i mina dagar.  

KVINNA I TRETTIOÅRSÅLDERN:
Ett fall för privatsexologen Drew Deckard

TANJA SUHININA

Hemtentamen

Klinisk sexologi I: Sexuella problem, dysfunktioner och diagnoser

Masterprogrammet i sexologi 2014-03-28

Det knackade på dörren. ”Kom in” ropade jag, kanske lite för hastigt. Hon steg in. Hon var yngre än 

hon lät i telefon, knappt över 30. ”Lauren” sade hon, och sträckte fram sin handskbeklädda hand. Hon hängde sin lite för tunna trenchcoat på fåtöljens armstöd och slog sig ned. ”Jag är så trött idag”, sade hon ursäktande. Hon såg verkligen sliten ut. ”Min son grät halva natten”. Där! Jag visste väl att ringarna under ögonen inte kom till av en natts ljuvliga äventyr. Å andra sidan var det inte så konstigt. Kvinnan hade trots allt ringt upp mig eftersom jag är sexolog och hon behövde hjälp. 

Vad kunde en sådan kvinna ha för svårigheter? Jag tog upp anteckningsboken i brun läderpärm. ”Vad är det du vill ha hjälp med?”. Hennes djupgrå ögon fylldes plötsligt med tårar. ”Jag och Eddie har varit tillsammans i sex år. Jag älskar honom, verkligen, men sedan Harvey föddes för två år sedan har vi inte haft sex en enda gång. Jag har bara ingen lust!”. Hon brast ut i tårar. Jag knuffade näsduksasken åt hennes håll. Hon duttade bort den rinnande mascaran med mjukt vitt papper och såg på mig bedjande, desperat: ”Snälla, doktorn, gör någonting!”

Arma kvinna! I en annan tid, på en annan plats, hade hon kanske inte känt samma desperation över att inte ha någon lust att vara med sin man. Men idag måste en kvinna vilja ha sex och vara sexig, annars ses hon som onormal. Och är man onormal ska man givetvis fixa sig, reparera sig, låta doktorn bota en från ens abnormalitet. Så talande att Lauren hade råkat kalla mig ”doktorn” i sitt rop på hjälp! (Jutel, 2010). Hur kan vi veta vad som är normalt för en kvinna att känna om kvinnor från olika kulturer har så olika förväntningar på hur mycket de ska åtrå sina partners, och även själva skattar sin lust olika högtt? Är det ett tecken på att olika kulturer eller etniciteter känner olika lust, eller är det ett tecken på att olika kulturer ser olika på skattningsskalor i formulär? Vi uppmanas att reflektera över kulturskillnaderna, men vi får ingen fast vägledning i hur (DSM-5, 2013). Lauren var en ljushyad västerländsk kvinna, en sådan man forskar på, men även för sådana kvinnor har standarden varierat. Även sådana kvinnor har setts på olika sätt av läkarvetenskapen under olika perioder. Under sena 1800-talet hade hennes ointresse för sex setts som ett sundhetstecken som höll henne långt från från onanins och nymfomanins faror (Studd, 2007). 

Upplyssningens författare hade kunnat se Lauren som en företrädare för moralen, en förnuftets kvinna som kunde tämja mannens djuriska passion (Groneman, 1995). Men under förra seklets sista decennier blev låg – inte hög – sexlust ett problem. Det var 1980 som tredje upplagan av diagnosmanualen DSM introducerade diagnosen hämmad sexuell lust, som noterades vara vanligare hos kvinnor än män (Jutel, 2010). Kunde Lauren i själva verket ha blivit lurad av en medicinsk och patriarkal konspiration? Tiefer (2004) rapporterar om försök att skapa en diagnos som skulle sjukförklara kvinnor när förklaringen till problem – om problemen ens överhuvudtaget finns – kan finnas någon annanstans. Female Sexual Dysfunction skulle diagnosen vaga namn lyda, och Tiefer såg att det rörde sig om stora pengar och professionella intressen – men inte kvinnors eget perspektiv. Konferenser hölls på flådiga hotell till dyra anmälningsavgifter, urologer såg en möjlighet att slå in sig på en ny marknad (efter att länge haft stort inflytande på området manlig sexualitet – är det inte underligt att pissläkare anses vara experter på passion?), läkemedelsbolag såg en möjlighet att tjäna pengar. Diagnosmanualerna hade redan då en historia av att se förbi kvinnorna de sade sig beskriva. De grundades i antagandet att kvinnor och män är lika och bortsåg från att Lauren hade helt andra förutsättningar att utöva sin sexualitet än Eddie. I stora delar av världen var det ännu värre – utspritt sexuellt våld, bristfällig tillgång till preventivmedel och abort... När Tiefer skrev sin kritik bortsåg DSM från relationsfaktorer. Och hur kan man ens prata om diagnoskriterier när alla kvinnor är olika?! 

Lauren såg på mig med sina vackra ögon. ”Är jag normal?” frågade hon, en fråga alla ställer oss sexologer (Tiefer, 2004). ”Ingen vet” svarade jag ärligt, hur vanligt det är att sakna lust är okänt, i alla fall om man ska följa de senaste kriterierna (DSM-5, 2013). Men visst, lite besked kunde jag ge några uppskattningar, jag hade kunnat säga ”någonstans mellan 8 och 55%” (Leiblum, 2010). Det fanns några ledtrådar i hennes fråga. Hade hon bara känt sig ointresserad av sex en månad under det föregående året hade hon stått med majoriteten av kvinnor – tre av fem hade känt likadant (Leiblum, 2010). Men nu var det över sex månader, och då var det bara strax över en av tio kvinnor som hade varit i hennes situation (Brotto, 2009). Allt tydde dessutom på att långt ifrån alla kvinnor som kunde sägas ha hypoaktiv lust upplevde det som ett problem (Leiblum, 2010). 

”Och Eddie är på mig hela tiden. Män är såna djur!” utbrast Lauren, och jag kunde se att det var en tanke som hon länge hade tryckt bort. Vad skulle jag svara? Visserligen är det så att det i alla relationer finns en som vill mer än den andra, oavsett vilket område det är – romantik, städning eller sex. Det hade lika gärna kunnat vara hustrun som var den som önskade med erotik i relationen. Över tid kan sådan obalans ibland leda till att paret låser in varandra i roller. Lauren som den kyliga madonnan, Eddie som den avvisade kåtbocken... (Schnarch, 2009) Men det fanns ändå fog att ge Lauren rätt – när man frågar män och kvinnor om deras erfarenhet av bristande lust är det fler kvinnor som upplever att de under flera månader saknat sexintresse under det senaste året svarade en tredjedel av kvinnor jakande – men bara en sjättedel av männen (Maurice, 2007). Och liknande kunde observeras om man studerade hur lätt personer har för att bli upphetsade respektive avtända. För det rör sig inte om en enkel skala som när man långsamt går från nykter till full. Istället rör det sig om två olika skalor, till och med tre. Den ena skala handlar om hur lättupphetsad man är, personer som ligger högt till har säkerligen kul, men riskerar kanske också att hamna i trubbel tack vare sin lättväckta sexualitet. Forskarna pratar om ett sätt att tända till, men två olika sätt att tända av (typiskt att det finns mer som drar ner en). Man kan tända av av rädsla för att inte prestera, och man kan tända av på grund av rädsla för konsekvenserna. Laurens bild av män som kåtbockar bekräftas på det sättet att de generellt har lättare att tända till och svårare att tända av än männen (Bancroft, Graham och Janssen, 2009). En man blir kanske inte avtänd av rädsla att väcka barnet, medan för en kvinna kan dessa tankar släcka lusten... Kunde Harvey vara svaret? Jag behövde fler ledtrådar.

Jag visste att jag skulle ta en risk. Medan män lätt kan märka om de har erektion har kvinnor svårare att objektivt märka att deras ”utrustning” är redo. Därför har man i DSM-5 valt att särskilja på männens penisar och hjärnor, medan för kvinnor har lust och upphetsning flytit ihop i samma diagnos (Brotto, 2009; DSM-5, 2013). Många kvinnliga patienter som vänder sig till vården för att de upplever bristande fysisk upphetsning visar sig få erektion och lubrikation utan problem – de uppfattar bara inte dessa signaler som sexuella (Brotto, 2009). ”Lauren, även om du inte känner någon lust, vet du om du blir våt när du så att säga borde bli upphetsad?”. Jackpot! Lauren rynkade på näsan och skruvade på sig. ”Nej, jag vet inte. Jag tycker att det är så äckligt därnere, så... slemmigt!”. Lauren kunde lida av det som Basson (2002) kallade för dysphoric female sexual arousal disorder, hon blev så äcklad av sitt eget kött och kön att hon kopplade bort alla sexuella känslor. Det liknar vad som i DSM-IV-TR (2002) kallas för Sexuell motvilja, en numera borttagen diagnos där den drabbade beskrevs känna extrem motvilja mot och undvikande av genital kontakt med andra. Gamla trogna DSM-IV-TR, även om dina diagnoser inte alltid visade sig fungera så kan tanken ändå vara intressant!

Jag behövde fler ledtrådar. 

”Hur länge har det här pågått?” frågade jag. Lauren skakade på huvudet. ”Jag lurar mig själv och säger att det är sedan Harvey kom, men det är inte sant. Redan när jag var gravid tyckte jag att det var en lättnad att slippa Eddies närmanden. Och om jag får vara ärlig var det nog så även innan, men då drevs jag av vilja att få ett barn. Det tog oss lång tid att lyckas.” Det dolde sig så mycket i det svaret! Kanske var det inte rädslan för att väcka Harvey eller oro över att hennes postgraviditetskropp inte längre var sexig som fick Lauren att tappa intresset, kanske hände det långt tidigare av oron över att inte lyckas bli med barn (Bancroft, Graham och Janssen, 2009). ”Men har det funnits en tid då du fann njutning i sexet?” fortsatte jag mitt förhör. ”Ja, när jag var yngre, även när jag mötte Eddie... Ja, det fanns där i början.”. Bra, då visste jag att den minskade lusten var förvärvad och inte livslång, en viktig särskiljande faktor (DSM-5, 2013). 

”Om jag ska vara rak på sak, är du deprimerad?”. 

”Nej, det har jag aldrig varit. Nere, kanske, men inte deprimerad.”. 

”Så du tar inte heller några läkemedel mot det? Andra läkemedel?”

”Nej, kanske en Alvedon ibland.”

”Hormonella preventivmedel?”

Lauren skrattade bara. ”Metoden vi kör med är väl den enda som är verkligen säker?”

Jag hade nu uteslutit såväl egentlig depression som biverkningar av läkemedel. I raskt tempo uteslöt jag också ångestproblematik, inkontinens och diabetes. Dessa fysiologiska och psykologiska tillstånd påverkar ofta sexlusten negativt och jag behövde veta om det var en möjlig förklaring. Jag frågade Lauren om hon var stressad – en mycket vanlig bakgrundsfaktor för bristande lust – men det visade sig att hon fortfarande var hemma med Harvey och såg sin mammatillvaro som avundsvärt fridfull (Leiblum, 2010; DSM-5, 2013; Bancroft, Graham och Janssen, 2009). 

Jag behövde gå över till känsligare frågor. 

”Hur är relationen mellan dig och Eddie?” började jag mjukt.

”Den är fantastisk, förutom sexet då. ”, Lauren log snett.

”Har du upplevt andra svårigheter med sexualiteten? Har du kunnat nå klimax? Har sex gjort ont?”

”Nejnej, det är bra. Har varit bra. Förut.” 

Komorbiditet med andra sexuella problem var utesluten (DSM-5, 2013). Jag behövde gå in på ännu känsligare frågor. Jag visste att många så kallade ”funktionella” kvinnor så gott som aldrig upplever 

spontan lust eller sexuella fantasier (Basson, 2002). Masters och Johnson lämnade oss ett arv där vi ser på sexualitet som en bilfärd från punkt A till punkt B, och Kaplan lade sedan till att innan blodet börjar strömma till de nedre regionerna och bröstvårtorna styvna så känner man ett sug – lusten. Men när Basson började undersöka vad kvinnor faktiskt upplever var lusten ofta inte det som ledde till sexet. Istället för den förväntade spontana lusten talade kvinnorna om att de inledde sexuella kontakter först och att lusten kom sedan. Man skulle alltså kunna säga att kvinnors lust (och kanske mäns?) kan mycket väl vara reaktiv utan att för dess skull vara onormal (Brotto, 2009; Elmerstig, 2012). Vad som gäller onani varierar detta så pass mycket mellan kvinnor att man knappast kan se att frånvaro av onani är ett tecken på låg lust – och dessutom kan kvinnor onanera av skäl som egentligen inte är sexuella i sin natur (Basson, 2002).

Trots att jag visste allt detta frågade jag ändå. 

”Jag har aldrig..!”, Lauren pausade, ”Smekt mig”. Självklart, hon äcklades av sitt kön. Storyn höll.

”Känner du lust ibland, utan att du är i sexuell situation?”

”Nej, inte sådär att det bara kommer. Förut, innan Eddie, men inte nu”. Vad denna dysfunktion nu var så var den förvärvad, inget tvivel om det.

”Fantasier?”

”Nej, inga fantasier.”. Lauren såg ut som om hon verkligen hade tänt en cigarett nu, hade hon bara fått röka inomhus. Jag gav mig inte.

”Jag förstår att du inte känner lust med Eddie, eller på egen hand, men finns det situationer nu då du känner lust?”

En flämtning. Den gick inte att ta miste på.

”Kan det vara så att du helt enkelt inte längre är attraherad av Eddie?” 

Lauren försökte dölja det, men jag såg hur färgen lämnade hennes ansikte. Självklart, det var så enkelt. Minskad sexuellt intresse/ sexuell lust hos kvinnor. Förvärvad. Situationell, kopplad till partnerfaktorer (Brotto, 2009). Lauren såg på mig förtvivlat och talade fort, för att hinna före gråten som snart skulle förvrida hennes vackra ansikte.

”Eddie är en god man! Han älskar mig, han tar hand om mig och Harvey!”.

Hon fick endast fram korta små läten mellan hysteriska andfådda snyftningar, men mer behövdes inte. Lauren behövde inte fantisera eller känna spontan lust. Han spelade piano i en bar, och det var som om Lauren kunde se i färg igen. Bakom baren fanns det en liten skrubb där han lämnade sina ytterkläder, och där han kunde vila innan det var dags att gå upp igen, och där försvann Laurens alla spärrar. Där särade Lauren själv på benen när hans kyssar sökte sig nedanför naveln, trots att han kom så nära det våta mystiska som hon knappt kunde röra vid själv. Där spelade det ingen roll att hon var gift, att hon hade ett barn, att de kunde bli påkomna när som helst. 

Klockan tickade. Lauren lyckades stilla sina snyftningar och jag pekade diskret mot handfatet i rummet, så att hon kunde ägna sessionens sista minuter åt att måla tillbaka konturerna i sitt rödgråtna ansikte. ”Tack” sade hon till slut, och lade några sedlar på mitt skrivbord. Hon gick utan att vända sig om. Jag visste att hon inte skulle komma tillbaka.

Jag satt kvar i fåtöljen en lång stund. Till slut reste jag mig, låste dörren och drog ned persiennerna. Gick till handfatet där hon stod och såg rakt fram mot min spegelbild som hon hade gjort. ”Drew”, sade jag till mig själv. ”Vad ska du dra för slutsatser av detta fall?”. Men vad kunde det finnas för slutsatser? Vi kan bygga diagnosmanualer. Vi kan måla upp normalfördelningskurvor för att lugna dem i mitten och bota dem på kanterna. Och vi kan inte bara göra det – vi bör göra det. Vi bör göra det för att driva vetenskapen framåt, eller i alla fall trampa upp de stigarna som finns om vår förmåga inte räcker till revolutionerande upptäckter. Vi bör göra det för att kunna jämföra olika behandlingar, olika sätt att hantera det som känns jobbigt, och se vad som mest sannolikt leder till önskat resultat. Vi bör göra det för att minska lidandet. Vi bör göra det för att främja välbefinnandet.Vi bör göra det för att varenda jävel som sätter på grannen istället för att hämta en kopp socker, för att varenda finnig tonåring i baksätet, för att varenda ensam själ som söker tröst i denna kalla stad, för att de alla ska få ha det så jävla förbannat bra.

Jag menar kanske inte bör. Jag menar kanske måste. 

Men det är bara så helvetes svårt. För i samma ögonblick som jag säger att vi måste få de jävlarna att njuta så mycket så bestämmer jag över dem. Jag låter mitt godtycke och mina idéer sätta gränser för vad som är rätt och fel för andra människor. Och vad som är värre, jag är inget vanligt fyllefilosof på krogen. Jag har en mässingskylt på dörren. Det står ”Drew Deckard, privatsexolog”. 

Människor tror på vad jag säger. Det är därför jag kan hjälpa dem. 

Det här är så förbannat omöjligt.

Lauren. Vilket uppenbart taget namn.

***

Bancroft, J.,Graham, CA, Janssen, E., et.al. (2009) The Dual Control Model: Current Status and Future Directions. Journal of Sex Research, 46(2-3), 121-142.

Basson R. (2007) Sexual desire/Arousal Disorders in Women. I Leiblum, S. (ed) 

Principles and Practice of Sex Therapy. New York: Guilford Press. Sid.25-53. 

Basson, R. (2002) Are our definitions of women´s desire, arousal and sexual pain disorders too broad and our definition of orgasmic disorder too narrow? Journal of Sex 

& Marital Therapy, 28, 289-300. 

Brotto, L. A. (2009) The DSM Diagnostic Criteria for Hypoactive Sexual Desire Disorder in Women. Archives of Sexual Behaviour, 39(2), 221-239.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition. DSM.5 (2003) Washington DC; London; American Psychiatric Publishing

Elmerstig, E. (2012) Sexuella problem och sexuella dysfunktioner. I Plantin, L. & Månsson, S-A. (red) Sexualitetsstudier (s.235-253). Stockholm: Liber förlag. 

Groneman, C. (1995) Nymphomania: The Historical Construction of Female Sexuality. In Terry J. & Urla, J. (eds) Deviant Bodies. Critical Perspectives on Difference in Science and Popular Culture. Bloomington: Indiana University Press. 

Jutel, A. (2010) Framing disease: The example of female hypoactive sexual desire disorder. Social Science & Medicine, 70, 1084-1090. 

Leiblum, S. (2010) Treating Sexual Desire Disorders, New York: Guilford Press. Kap 1 

Maurice WL. (2007) Sexual Desire Disorders in men. I Leiblum, S. (ed) Principles and Practice of Sex Therapy. New York: Guilford Press. Sid.181-196. 

Mini-D IV. Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV-TR (2002) Pilgrim Press, Danderyd

Schnarch, D. (2009) Intimacy and Desire. Awaken the Passion in your Relationship. Beaufort Books, New York.

Studd, J. (2007). A comparison of 19th century and current attitudes to female sexuality. Gynecological Endocrinology, 23(12): 673-681. 

Tiefer, L. (2004). Sex is Not a Natural Act and Others Essays. Boulder, Colo: Westview Press.