COERCIVE PARAPHILIC DISORDER (CPD) SOM PSYKIATRISK DIAGNOS

Hej!

Skulle blogga bra i helgen, livet kom emellan. Men här är ett grupparbete som jag och kursaren Stina gjorde om en diagnos som inte finns. Det handlar nämligen om Coercive Paraphilic Disorder, alltså en sexuell störning som handlar om att tvinga andra till sex. Den har kommit som förslag till flera upplagor av DSM, men aldrig kommit med.

Ämnet för grupparbetet var att utifrån ett case som rörde vårt arbete som sexologer (vi fick själva komma på caset) skriva om en diagnos eller ett problem och illustrera hur medicin, psykologi, samhälle, kultur och annat spelar in i syn på problemet/diagnosen. Jag var hipster och ville skriva om en diagnos som inte finns. Så det gjorde jag och kursaren Stina Gunnarson. Hon skrev om de sociala aspekterna och jag skrev om DSM-biten. Uppgiften redovisades muntligt så ni som bara läser kommer missa lite, men så ser själva inlämningen ut.

COERCIVE PARAPHILIC DISORDER (CPD) SOM PSYKIATRISK DIAGNOS

Frisk eller sjuk våldtäktsman?

TANJA SUHININA

STINA GUNNARSSON

Klinisk sexologi I: Sexuella problem, dysfunktioner och diagnoser

Masterprogrammet i sexologi 2014-03-19

Vinjett

Du sitter inne på kontoret framför datorn och försöker komma ikapp med administrationen kring ett fall. Telefonen ringer. Du känner inte igen numret, men du svarar med ditt namn, som du brukar.

“Hej! Det här är Linnéa Rosenkrantz från Västra Dagbladet.”

“Hej..!” svarar du förvånat. Du har inte väntat några samtal från pressen.

“Jo, jag har fått ditt nummer från en kollega. Han sa att du är sexolog, stämmer det?”

“Jo, förvisso, men jag jobbar ju egentligen inte med det just nu, jag är…”

“Vi arbetar nämligen med en artikelserie, och skulle behöva lite uttalanden från en expert” fortsätter Linnéa obekymrat. Expert? Nåväl, det kanske går an med någonting. Du undrar vad temat är.

“Artikelserien ska handla om de där kända våldtäktsfallen som varit i media på sistone. Jamen, du känner ju kanske till Göran Lindberg, han som våldfört sig på ett stort antal minderåriga flickor. Han dömdes ju 2010, men ska nu släppas. Och ett annat fall då, en manlig gymtränare som förgripit sig på ett antal unga kvinnor, däribland en som var gravid i femte månaden. Han hittade dem på sajten Kamrat och hotade kvinnorna med att de skulle våldtas eller dödas av andra män om de inte skickade nakenbilder till honom.”

“Fruktansvärda fall” säger du med ett frågetecken i rösten. Vart vill hon komma?

“Jo, det jag undrar är, är våldtäktsmän sjuka i huvet?”

“Alltså, det är ju uppenbart fel att utsätta en annan människa för sådana övergrepp”

“Nej, jag menar, rent medicinskt. Är det nåt fel på dem? I hjärnan, till exempel?”

Ja, vad säger sexologin egentligen om det? Rör det sig om en störning? Är det någon mekanism som ingår i “normal” sexualitet som är trasig? Och i så fall, vilken? Är det en parafili att våldta, och vem är det som bestämmer hur DSM ser ut? Vidare går vi in på sociala och kulturella aspekter som eventuellt kan förklara våldtäktsmannens handlingar på en strukturell nivå framför en individuell.

Psykologiska, politiska och juridiska aspekter

Diagnosmanualen DSM kom i maj 2013 i sin femte upplaga. Som vanligt omdebatterad. Som vanligt inte utan kontroverser. Det är ingen hemlighet att besluten bakom hur diagnoskriterierna ser ut inte enbart rör sig om forskning och hård vetenskap. Det finns politiska, juridiska och ekonomiska aspekter som såväl formas av som formar DSM. Detta blir tydligt inte minst i fallet med diagnosen Coercive Paraphilic Disorder (CPD). Genom MAH:s databas fick vi tag i sju artiklar som berörde CPD:s eventuella inklusion i DSM-5. Tre av dem berör endast diskussionen utifrån relevansen för rättsväsendet (Stern, 2010; Wollert, 2011; Balon, 2012). Två går genom forskningsläget och kommer till motsatta slutsatser om huruvida CPD ska vara en diagnos i DSM-5 (Knight, 2009; Thornton, 2009). En artikel är publicerad i Journal of Criminal Justice och tar upp juridiska aspekter såväl som genom en studie kommer fram till att sadism och påtvingat sex skulle kunna slås ihop till “Agonistic Continuum” (Knight, Sims-Knight, Guay, 2013). Ytterligare en artikel undersöker huruvida våldtäkt kan ses som ett sjukligt beteende och fokuserar tungt på evolutionspsykologi (Quinsey, 2009).

CPD som psykiatrisk diagnos

En psykiatrisk diagnos ska utgöra en egen kategori som dels ska kunna definieras tillräckligt tydligt så att kriterierna särskiljer de som passar in på diagnosen från dem som inte gör det; dels inte förklaras bättre av en annan diagnos.

Rape Index (RI)

En stor del av forskningen som åberopas handlar om mätning av erektionsrespons, mätt med en pletysmograf, till olika filmer. De flesta får svagare erektioner av våldtäktsskildringar än av film med samtyckande sex, men inte alla. RI är helt enkelt skillnaden mellan dessa två betingelser, de som har positiv RI får starkare erektion av våldtäktsskildringar. I artiklarna redovisas ett antal studier där RI jämförts mellan olika grupper. Exempelvis har 60% av våldtäktsdömda visat positiv RI, jämfört med 10% icke-dömda män (Knight, 2009; Thornton, 2009; Knight, Sims-Knight, Guay, 2013). Dock är dessa skillnader ofta inte tillräckligt tydliga för att ringa in en grupp.

Andra förklaringar. psykopati och sadism

I fallet med psykopatiska drag verkar sambandet vara så pass litet att det nog inte rör sig om samma eventuella störning (Quinsey, 2009; Thornton, 2009). Överlappet med sadism är ett större bekymmer, då det tycks vara svårt att skilja på sexuellt intresse av just påtvingat sex, samt intresse för sex som förnedrar och skadar. Thornton (2009) föreslår att det ändå kan ligga en kvalitativ skillnad mellan injury (skada, kopplad till sadism) och coercion (tvång, kopplad till PCD). Ett annat förslag (Knight, Sims-Knight, Guay, 2013)  är att slå ihop dem till “Agonistic Continuum”, ett spektrum som täcker såväl sexuellt intresse av övergrepp som av skada och förnedring.

Dual Control

Bancroft m. fl. (2009) har påvisat att höga nivåer av sexuell upphetsning (SES) och låga nivåer av sexuell hämning (SIS) kan leda till “out-of-control”-beteenden  som s. k. sexberoende eller sexuellt tvång. Oftast drabbar beteendet endast individen men ibland involveras även andra människor. I våldtäktssammanhang tänker man dock att SES inte behöver påverka, men däremot att ens SIS2, dvs systemet som hämmar sexualiteten utifrån negativa konsekvenser, kan vara lägre än hos de flesta. Medan personer generellt blir “avtända” av att partnern inte är med på handlingen finns denna mekanism inte hos förövare (Thornton, 2009). Men hur då förklara dem som har positivt RI, dvs tänder mer på sex med tvångsinslag i?

Rättsväsende

Såväl Thornton (2009) som Stern (2009) nämner att PCD diskuterades redan inför DSM III, men kom inte med av “politiska skäl”. Uppenbart är det att diagnoserna har inflytande på samhället. I USA kan personer som begått sexbrott få fortsätta vara frihetsberövade fast de avtjänat sitt fängelsestraffet om de bedöms vara Sexually Violent Predators (SVP). För att fastställa att det rör sig om en SVP kan en psykiatrisk bedömning göras och då DSM har saknat en diagnos för sexövergrepp har man kunnat använda sig av ung “Prafili UNS (icke-samtycke)”.

Parafili UNS (icke-samtycke).

Stern (2010) är en advokat och hävdar att införande av en PCD-diagnos skulle minska godtycket och färre skulle sitta inspärrade. Psykologen Richard Wollert svarar (2011) att då diagnoskriterierna är oklara skulle godtycket inte minska och en diskutabel diagnos skulle få onödig legitimitet. Knight, Sims-Knight och Guay (2013) framhäver också att diagnosen skulle omfatta två delar: ens fantasier och tändningsmönster, samt antalet övergrepp man begått. Det känns orimligt att förvänta sig att förövare skulle berätta om den första delen om det kunde få dem inspärrade på obestämd tid, så diagnosen skulle behöva byggas på ens historia av upptäckta övergrepp.

Evolution

Psykologen Quinseys artikel (2009) kan lyftas in som kuriosa. Han tar upp Wakefields kriterier för störning där en störning bland annat ska hindra interna mekanismer från att geniomföra sina naturliga funktioner. Quinsey ifrågasätter sedan huruvida våldtäkt är dysfunktionellt då våldtäkt har evolutionära fördelar. Han förklarar sedan dessa fördelar i en fantasifull utläggning på en halv sida som saknar källhänvisningar, och när han väl refererar är det bland annat till den hårt ifrågasatte evolutionspsykologen Satoshi Kanazawa. Författaren har också svårt att in i det ramverket få in våldtäkter som inte är vaginal penetration av en fertil kvinna.

Sociala och kulturella aspekter

Sociala och kulturella aspekter är intressanta för att finna förklaringar till våldtäktsmannens handlingar på en strukturell nivå. Svensson (2012) menar att vi som människor har ett behov av att veta hur våldtäktsmän och övriga sexualbrottslingar skiljer sig från oss. Att diagnostisera gärningsmannen är ett sätt att göra detta.

Sexualbrottslingar får ofta så många diagnoser att de, enligt Svensson, döljer vem människan bakom diagnoserna är. Wennstam (2004) ställer frågan huruvida en diagnos skulle vara ännu ett sätt att omänskliggöra förövaren och göra våldtäksmannen till en avart. Hon beskriver hur hon i sin forskning träffade föräldrar till unga män placerade på HVB-hem för sexualförbrytare, som chockades av likheten mellan sina barn och de andra boende. Våldtäktsmännen som Wennstam träffade och intervjuade på behandlingshemmet var inga monster, vilket de ofta förväntas vara, utan vanliga unga män som av olika anledningar begått sexuella övergrepp. Vidare hänvisar hon till personakter hon läst om unga män som begått brutala gruppvåldtäkter – personakter fulla av fina omdömen och vitsord från människor i männens omgivning. En mytbild av den manliga sexualiteten och våldtäktskultur som beskrivs nedan är fenomen som kan förklara våldtäktsmäns handlingar ur ett socialt och kulturellt perspektiv. En annan aspekt att ta hänsyn till är hur synen på våldtäkt har varierat i ett historiskt. Ett exempel i Sverige är t ex att våldtäkt inom äktenskapet kriminaliserades först 1965.

“When the testosteron hits nothing can stop a guy”

Rubriken är ett citat av tv-psykologen Dr Phil, som delvis kan förklaras utifrån vissa medicinska aspekter gällande ovanligt höga testosteronnivåer - men ur ett socialt och kulturellt perspektiv handlar utspelet främst om en seglivad mytbild om den manliga sexualiteten. Att hänvisa till testosteron är att se mannen som ett sexuellt djur, kapabel till att begå fruktansvärda handlingar på grund av kåthet. Denna mytbild gör alla män till potentiella våldtäktsmän och bidrar till att samhället godtar männens ursäkter. På så vis blir den manliga sexualiteten en förmildrande omständighet för våldtäkt och sexuella övergrepp (Wennstam, 2004).

I Jeffners (1998) forskning framgår hur människor skiljer mellan ”riktiga” våldtäkter respektive våldtäkter som sker när tjejen ”hetsat upp” killen, vilket också kan härledas till bilden av mannen som oförmögen att styra över sina lustar. Många gånger finns inget fokus på förövaren alls – istället riktas uppmärksamheten mot offret och aspekter i dennes beteende som kan ha orsakat eller provocerat fram våldtäktsmannens handling. Förövaren diskvalificerad som våldtäktsman på grund av sina fina sidor. Omgivningen hittar anledningar för att slippa kategorisera mannen de känner och tycker om som en våldtäktsman – och om våldtäkten orsakas av offret och våldtäktsmannen ursäktas finns ju varken anledning eller utrymme för att ställa en diagnos.

Våldtäktskultur

Vid en beskrivning av våldtäktsmannen ur ett feministiskt perspektiv är könsmaktsordningen och patriarkala strukturer central. Samhällets traditionella köns- och maktstrukturer ger enligt detta perspektiv mannen makt och kontroll, genom att utöva sin manlighet med fysiskt och sexuellt våld (Svensson, 2012:25). ”Våldtäktskultur” är ett begrepp som började användas under feminismens 70-tal. Detta innebär en sammankoppling mellan sexuellt våld och den samhälleliga kulturen (Gålmark, 2005).

Våldtäktskulturen skapas genom olika komponenter som samverkar med varandra. Några av komponenterna har redan nämnts utan att namnges, t ex victimblaming – vilket handlar om ett fokus på allt annat än förövarens övergrepp. Det kan vara att offret var för full, för utmanande klädd etc. En annan komponent är så kallat slut shaming, vilket kan härledas till män och kvinnors olika sexuella handlingsutrymme. Kvinnor beskylls för att vara för sexuella, haft för många sexpartners och därför reduceras till ”slampor” som inte kan våldtas. Trivialisering av sexuella övergrepp är en komponent som ursäktar mäns beteende på grund av att de är män, en inskränkt mansroll och glorifiering av sexuell aggression är andra – samtliga är komponenter som utger snäva ramar för män att befinna sig inom för att inte få sin manlighet ifrågasatt. Objektifiering av kvinnor är en annan komponent som medverkar till den samhälleliga våldtäktskulturen, inte minst gällande diskussionen kring hur kvinnor ska anpassa sig i samhället för att undvika mäns övergrepp – detta t ex genom att påpeka hur de ska klä sig eller att de aldrig ska gå ensamma hem från krogen. Den sista komponenten att lyfta fram är uppfattningen om att falska våldtäktsanmälningar är något vanligt förekommande, vilket bidrar att omgivningen misstror offret.  I ett feministiskt perspektiv samverkar alltså samtliga komponenter till en våldtäktskultur – som ur en social och kulturell synvinkel kan beskrivas som strukturella förklaringar till våldtäktsmäns handlingar.

Diskussion

När man läser de sju artiklarna som berör PCD:s vara eller icke-vara i DSM ser man lätt att det rör sig om mer än psykiatrin. Varför uttalar exempelvis en advokat sig i en diskussion om en diagnos? Och är det inte underligt att ta hänsyn till  USA:s rättsystem när man utarbetar en manual som används världen över? Man kan också notera att författarna till artiklarna inför femte upplagan varnar inför att ens ha med diagnosförslag i avsnittet för diagnoser som behöver utredas mer - till och med det kan få för stora konsekvenser i samhället.

Ideologi och politik kan inte gå före forskning gällande en diagnosmanual som används internationellt. Vad som är ett gränsöverskridande sexuellt beteende varierar beroende av social, historisk och kulturell kontext.

Litteraturlista

Balon, R. (2012). The debate about paraphilic coercive disorder is mostly ideological and going nowhere. Archives of Sexual Behavior, 41(3), 535–6. doi:10.1007/s10508-011-9892-4

Bancroft, John, Graham, Cynthia A., Janssen, Erick, Sanders, Stephanie A. (2009). The Dual Control Model: Current Status and Future Directions. Journal of Sex Research, 46(2-3), s. 121-142.

Janssen, Erick (2011). Sex arousal in men: A review and conceptual analysis. Hormones and Behavior, 59, s. 708-716.

Knight, R. a. (2010). Is a diagnostic category for paraphilic coercive disorder defensible? Archives of Sexual Behavior, 39(2), 419–26. doi:10.1007/s10508-009-9571-x

Knight, R. a., Sims-Knight, J., & Guay, J.-P. (2013). Is a separate diagnostic category defensible for paraphilic coercion? Journal of Criminal Justice, 41(2), 90–99. doi:10.1016/j.jcrimjus.2012.11.002

Wennstam, Katarina (2004). En riktig våldtäktsman - en bok om samhällets syn på våldtäkt. Stockholm: Bonnier.

Jeffner, S (1998). Liksom våldtäkt, typ: om ungdomars förståelse av våldtäkt. Stockholm: Brevskolan

Thornton, D. (2010). Evidence regarding the need for a diagnostic category for a coercive paraphilia. Archives of Sexual Behavior, 39(2), 411–8. doi:10.1007/s10508-009-9583-6

Svensson, B (2012). De mest hatade: om pedofiler och andra sexualbrottslingar. Stockholm: Ordfront.

Stern, P. (2010). Paraphilic Coercive Disorder in the DSM: the right diagnosis for the right reasons. Archives of Sexual Behavior, 39(6), 1443–7. doi:10.1007/s10508-010-9645-9

Quinsey, V. L. (2010). Coercive paraphilic disorder. Archives of Sexual Behavior, 39(2), 405–10. doi:10.1007/s10508-009-9547-x

Wollert, R. (2011). Paraphilic coercive disorder does not belong in DSM-5 for statistical, historical, conceptual, and practical reasons. Archives of Sexual Behavior, 40(6), 1097–8; author reply 1099–100. doi:10.1007/s10508-011-9814-5